Chirurgen in opleiding werden tot nu toe vaak tijdens het werk opgeleid, terwijl oefenen ook op andere manieren kan. Virtueel bijvoorbeeld. Dat helpt ook meteen om meer mensen te kunnen opleiden die broodnodig zijn, zoals operatieassistenten. Samen met de TU Delft ontwikkelde het Skills Centre for Health Sciences simulatoren voor dit doel. ‘Deze simulator geeft ook feedback aan de persoon die oefent’, legt Masie Rahimi uit, hij promoveert op training van kijkoperaties en robotchirurgie.
Rahimi is de medisch directeur van het Amsterdam Skills Centre, een gebouw vol operatiezalen en oefenruimtes met computers. Sommige simulatoren zien eruit als koffertjes, en die krijgen studenten mee naar huis. ‘Dan kunnen ze thuis drie weken lang oefenen. Voorheen leerden aankomende artsen deze vaardigheden alleen tijdens het doen, dus tijdens het opereren. In de operatiezalen hier, kunnen chirurgen op modellen oefenen, maar als het nodig is ook op lichamen die mensen na hun overlijden ter beschikking gesteld hebben aan de wetenschap. Het zijn niet alleen chirurgen in opleiding en chirurgen uit Nederland die hier oefenen, maar ook chirurgen uit andere landen komen hier voor aanvullende opleiding.’
Robotchirurgie vraagt om nieuwe vaardigheden, geoefend in een innovatieve VR-omgeving.”
Trainen met simulatoren
Piloten of schippers oefenen al lange tijd met simulatoren. ‘Dat leek ons ook heel handig, vooral omdat laparoscopie, kijkoperaties dus, een zekere handigheid vergt. Dat is moeilijk en dusdanig complex dat je dat liever eerst oefent voordat je in het echt met patiënten gaat werken. Met het koffertje kunnen studenten oefenen, om daarna met meer kennis en kunde in de OK, dus operatiekamer, terecht te komen.’ Deze simulator is samen met de TU Delft ontwikkeld. ‘Je komt onderweg vanzelf problemen tegen. Eerst zat er geen camera in en konden we niet op afstand meekijken, dus als een student drie weken met de simulator had geoefend, dachten wij dat het wel zou gaan. Dat bleek in de praktijk soms niet zo te zijn, want de koffer had drie weken op de plank gestaan. We installeerden vervolgens de bewegingssensor, die de hoeveelheid van bewegingen in de box bijhield en daarmee hoeveel er geoefend was. Het volgende probleem was dat een student zijn hamster in de simulator had gezet, omdat hij het te druk had gehad met zijn pasgeboren baby. Uiteindelijk zit er nu een camera in die alle oefeningen filmt en registreert. Ook voegden we directe feedback toe, zodat als een chirurg in opleiding teveel kracht uitoefent op het weefsel, de sensor een waarschuwing geeft en een reductie in zijn of haar score. Als diegene te ver of te diep snijdt, krijgt hij of zij een rood alarm. Dat zijn allemaal ingebouwde sensors. Zo krijgt de student direct feedback en kunnen wij volgen of de student het vereiste niveau heeft behaald.’
Personeelstekorten
Simulatoren kunnen ook helpen bij de tekorten aan personeel in de OK. Regelmatig kunnen operaties niet doorgaan vanwege een tekort aan operatie-en anesthesieassistenten. Ook hierin kunnen simulatoren helpen. DUTCH (Digital United Training Concepts for Healthcare) kreeg 132 miljoen euro uit het nationale groeifonds voor zes jaar, waarna DUTCH zelfstandig verder moet kunnen. Jan de Wolde is de financieel directeur van het Amsterdam Skills Centre en CFO van DUTCH en hij vertelt: ‘Wij verwachten dat 50 procent van het praktijkgedeelte van de opleiding virtueel kan plaatsvinden. Dat scheelt enorm, daarmee ondervang je het probleem dat door uitvallende operaties het opleiden nog langzamer gaat. DUTCH ontwikkelt verschillende typen simulaties, waarvoor we vooral kijken naar de vaardigheden die nodig zijn. Het klaarleggen van instrumenten voor een operatie bijvoorbeeld. Dat is voor iedere operatie anders, maar dat kan ook virtueel. Datzelfde geldt voor de volgorde waarin de instrumenten tijdens een operatie liggen. Hiervoor kijken wij naar de benodigde vaardigheden en of die ook virtueel aangeleerd kunnen worden. Liefst via digitale simulaties die je thuis op je eigen laptop kunt doen.’
Wij verwachten dat 50 procent van het praktijkgedeelte van de opleiding virtueel kan plaatsvinden.”
Robotisering
Ook in de OK is de operatierobot steeds meer in opkomst, daarvoor is niet alleen kennis van de operatie nodig, maar ook van de robot. ‘Met de TU Delft ontwikkelen we een simulator voor het leren opereren met een robot, want daarmee omgaan vraagt weer andere kennis en vaardigheden. We houden ook rekening met nieuwe ontwikkelingen. Er bestaan best veel VR-simulatoren, afhankelijk van het type heb je de handvaten of joysticks in je handen en dat vraagt andere vaardigheden dan het uitvoeren van een laparoscopisch ingreep, een kijkoperatie. Bij kijkoperaties staat de chirurg bij de patiënt aan de OK-tafel, bij robotchirurgie zit de chirurg ernaast en bedient de robot. Om dat te oefenen werken we met een VR-bril, een box en twee beeldschermen. Het beeld van de box gaat direct naar een ander beeldscherm in een VR-omgeving in een OK. Je zit in een console naast de patiënt met twee schermen waarop je het beeld van je box ziet, terwijl je die box ook live voor je ziet. Als jij een hechting zet in de box, zie jij dat met je bril in een virtuele omgeving. Op afstand opereren gebeurt nu nog niet. Dat is nog te riskant. Als er iets misgaat tijdens de operatie, moet je kunnen ingrijpen. Stel dat in de internetverbinding een seconde vertraging zit, dan kan dat voor grote problemen zorgen. Maar wie weet kan dat in de verre toekomst wel.’
Feedback
Opereren op grote afstand, meer dan een paar meter, is nog niet mogelijk. En er spelen meer factoren mee, bijvoorbeeld dat je met een robot niet voelt wat je doet. ‘Op deze manier opereren vraagt andere vaardigheden en daarop wordt vooral geoefend. Hoe bedien je een joystick? Maar ook hoe je met twee handen tegelijk werkt, je gevoel voor diepte, je hand-oog-coördinatie. Dit zijn technische vaardigheden die de basis zijn voor elke operatie. Die kun je trainen met een simulator en je leert omgaan met een robot. Een kijkoperatie vindt meestal plaats in de buik, dan werk je met lange robotarmen. Ook dat vraagt bepaalde kennis en kunde. Als je dat kunt, ga je verder met procedurele vaardigheden die je nodig hebt voor een specifieke operatie. We staan niet stil, vanuit chirurgen krijgen we steeds feedback voor inzichten in nieuwe oefentaken die we kunnen opnemen. Daarnaast zien we ook dat we naar aanleiding van de data, heel snel kunnen voorspellen hoe vaak diegene moet oefenen. Als iemand heel goed is, veel talent heeft, dan kunnen we die sneller uitdagen met moeilijkere oefeningen. Anderen hebben juist meer begeleiding nodig. Dat zien we al in een vroege fase, dan kunnen we dat aanbieden. Die investering betaalt zich later uit in tijdsbesparing. Deze data zijn objectief, dat is geruststellend.’
Nieuwe uitdagingen
Door de toenemende robotisering, kom je voor nieuwe uitdagingen te staan. De Wolde: ‘Een deel van de handelingen van bijvoorbeeld een anesthesiemedewerker, kun je ook op een pop oefenen. Om een patiënt onder narcose te kunnen beademen tijdens de operatie, is een buisje in de keel nodig. Het inbrengen van dat buisje is virtueel wat lastig, dat zou je het liefst op een pop of in het echt willen doen. Op dit moment wil de industrie dit zo maken dat je met een VR-bril op bij de ‘patiënt’ zit, een pop. Door die bril lijkt en voelt het alsof je in een echte situatie bezig bent. Je kunt dan ook de hartslag en de saturatie van de patiënt aflezen. Je brengt dan het slangetje in de luchtpijp van de pop in, waarbij je ook directe feedback krijgt, bijvoorbeeld dat je veel te hard duwt. Dat is in de praktijk veel lastiger. Deze poppen zijn nog in ontwikkeling, dat is ook wat wij met DUTCH doen. We zijn in januari gestart en kijken nu nog vooral naar wat er mogelijk is. Wij kunnen best een idee hebben en denken dat dit in de praktijk niet mogelijk is, waarop een bedrijf roept ‘O, maar iets soortgelijks doen wij allang, maar dan in een heel andere situatie’. Daarvoor proberen we bedrijven aan te trekken die de verschillende scenario’s die wij bedenken, kunnen realiseren. Voor zover het kan, borduren we voort op wat er al is, zoals je ook zag in de ontwikkeling van de EHBO-pop. Die heb je ook al geavanceerd, kunnen we daarmee verder gaan? Dit biedt ook kansen om in verschillende scenario’s te oefenen. Hoe reageer je als je in een drukke straat bent, met veel mensen om je heen die staan te filmen of met verkeer? Of wanneer je in de bergen bent met een vriendin en er is niemand in de naaste omgeving? Daarnaast willen we een landelijk leerplatform creëren dat kan communiceren met de platformen op de opleidingen. Wat studenten doen, moet wel in hun persoonlijk leerportaal geregistreerd worden. Aan de andere kant wil je voor een operatie wel kunnen zien wat die student al kan en al geleerd heeft. Kan die bijvoorbeeld zelfstandig een OK tafel opdekken of intuberen bijvoorbeeld? Ook tijdens een operatie kan er van alles gebeuren, dat kun je allemaal virtueel oefenen. Zeker ook dingen die niet zo vaak voorkomen, zoals een plotselinge hartstilstand bij de patiënt. Als je de helft van de praktijkuren via simulaties kunt doen, scheelt dat enorm in de opleidingsmogelijkheden. In de praktijk kunnen niet meer dan twee assistenten in opleiding tegelijk bij een operatie zijn, anders leer je niets meer. In simulaties kan je juist heel makkelijk opschalen’.
