Op oudere leeftijd neemt de kans op een herseninfarct of Transient Ischemic Attack (TIA) toe. De oorzaak hiervan ligt bij één op de vijf gevallen bij een vernauwing van de halsslagader. De operatie in het ziekenhuis, waarbij de vernauwing chirurgisch wordt verwijderd, is redelijk routinematig, maar de patiëntselectie is niet altijd effectief. “Maar liefst zes patiënten moeten worden geopereerd om slechts één herseninfarct te voorkomen, als je kijkt naar de grote aantallen in de statistiek”, zeggen onderzoekers Anne Saris van het Radboudumc en Michel Reijnen van de Universiteit Twente. Zij willen daarom de diagnostiek en behandeling van patiënten met een halsslagadervernauwing verbeteren met een nieuwe, beeldvormende techniek.
Gezonde bloedvaten zijn belangrijk en afhankelijk van met name levensstijlfactoren als voeding, roken en lichaamsbeweging. Toch neemt de kans op aderverkalking ook gewoon toe met de leeftijd, vooral na de leeftijd van 60 jaar. Een vernauwing in de halsslagader door aderverkalking is potentieel gevaarlijk. Het zorgt voor een verstoorde bloedtoevoer naar de hersenen en het aangezicht, en onbehandeld leidt het mogelijk tot een herseninfarct of een TIA. Bij een herseninfarct of TIA wordt een hersenvat afgesloten door een bloedprop, waardoor het hersenweefsel daarachter te weinig bloed krijgt. Wat de patiënt daarvan merkt, hangt af van de regio in de hersenen en de grootte van het gebied. Bij één op de vijf gevallen is de bloedprop losgekomen van een vernauwing in de halsslagader en dat veroorzaakt het herseninfarct.
Chirurgen voeren de benodigde operaties bij een halsslagadervernauwing redelijk routinematig uit met als doel een nieuw, invaliderend herseninfarct te voorkomen, maar deze zijn niet altijd effectief op lange termijn. “Het ontstaan van een nieuwe vernauwing blijft altijd mogelijk. Daarnaast is niet altijd duidelijk of de gekozen operatie voor de patiënt wel de optimale is. Met onze nieuwe, ultrasone beeldvormende techniek willen we de bloedstroom in de halsslagader onderzoeken, want de eerste aanwijzingen laten zien dat de bloedstroom verstoord kan zijn, ook na een operatie.
Met dit onderzoek zetten we een eerste belangrijke stap naar het voorspellen van de ziekteprogressie aan de hand van deze bloedstromen en andere gegevens over de vaatwand”, vertelt Saris. Saris en Reijnen ontvingen voor het onderzoek subsidie vanuit een programma van de Universiteit Twente en Radboudumc: Twente University RadBoudumc Opportunities (TURBO). Prof. Michel Reijnen is vaatchirurg en gespecialiseerd in vasculaire beeldvorming en innovatie bij het TechMed Centrum van Universiteit Twente. Promovendus Janna Ruisch voert het onderzoek uit. De inclusie van patiënten start later dit jaar.
Nieuwe beeldvormende techniek
De beeldvormende techniek die Ruisch gebruikt is gebaseerd op ultrasone geluiden voor het in beeld brengen van de bloedstroomprofielen in een (vernauwd) bloedvat. Het gaat dan om het volgen van de snelheid en richting van groepjes rode bloedcellen over de tijd. “Deze Velocity Vector Imaging-techniek is gebaseerd op nieuwe, ultrasnelle beeldvorming, waarmee we tot 10.000 beelden per seconde op kunnen nemen. Met de huidige systemen kunnen we niet meer dan 100 beelden per seconde opnemen. Dit biedt de mogelijkheid om heel gedetailleerd de stroming van bloed in de halsslagader vast te leggen”, legt Saris uit.
Twee operatietechnieken
Bij de behandeling van vernauwing van de halsslagader gebruiken chirurgen meestal één van de volgende twee operatietechnieken: CEAP en ET. Bij carotisendarterectomie met patchangioplastiek (CEAP) wordt de binnenste laag van de slagader verwijderd en wordt er een patch, ofwel weefsel uit de ader van de patiënt of een synthetisch materiaal, aangebracht om te voorkomen dat het bloedvat te nauw wordt. De andere optie, de eversie techniek (ET), vermijdt het gebruik van een patch door het bloedvat in de dwarsdoorsnede door te halen en de zieke, binnenste laag van het bloedvat van binnenuit te verwijderen, waarna de slagader weer afgesloten wordt. Beide methodes zijn levensreddend en voorkomen nieuwe herseninfarcten, maar er zijn ook nadelen bij elke techniek. Bij CEAP lijkt de kans op een nieuwe vernauwing wat groter te zijn, en bij ET is het soms onduidelijk wat de gevolgen zijn voor het verste uiteinde van de behandelde slagader. Saris: “De voorkeur voor een bepaalde techniek lijkt ziekenhuis-afhankelijk. Zo gebruiken chirurgen in het Radboudumc en Rijnstate altijd de CEAP-techniek.”
Complexe bloedstromingen
De bloedstroom speelt een belangrijke rol bij het ontstaan en groeien van een vernauwing. “De eerste resultaten bij patiënten na de CEAP-techniek laten complexe bloedstromen zien. We zien duidelijke, ronddraaiende stromingen, die mogelijk veroorzaakt worden door de geometrie en de gebruikte operatietechniek. Uit bestaande literatuur weten we dat, bij dit soort lokale bloedstromingen, zich afvalstoffen kunnen ophopen op die plek bij de vaatwand die voor plakvorming kunnen zorgen. Met dit onderzoek gaan we voor het eerst de bloedstroom na beide operatietechnieken bekijken en vergelijken. Dit doen we, omdat we weten dat de kans op het ontwikkelen van een nieuwe vernauwing groter is na een operatie met patch. Onze hypothese voor dit onderzoek is dat complexe, verstoorde bloedstromen vaker aanwezig zullen zijn na de CEAP-techniek dan na de ET-techniek. Als dit zo blijkt te zijn, kunnen we hierna onderzoeken of deze stromingen de oorzaak zijn van het ontstaan van de nieuwe vernauwing op langere termijn”, aldus Saris.
Metingen aan vaatwand
Tegelijkertijd kijken de onderzoekers, naast de bloedstroom, ook naar andere factoren om de gezondheid van de bloedvaten in kaart te brengen. Zo speelt ook de samenstelling en vervorming van de vernauwing een rol. Ook de locatie maakt uit. “Op de splitsing van de halsslagader naar de hersenen en het aangezicht komen vaker verstoorde of complexe stromingen voor. Ook in gezonde bloedvaten. Hierdoor is de vaatwand daar lokaal gevoeliger voor plaque ontwikkeling. Al deze factoren worden meegenomen in ons onderzoek.”
Ook patiënten zonder operatie meenemen
Ook is onderzoek naar de vaatwand en bloedstroom bij patiënten die niet in aanmerking komen voor een operatie relevant, legt Saris uit: “Op dit moment is de zorg primair gestuurd door de mate van vernauwing, ofwel het percentage van het bloedvat dat dichtzit. Pas als deze vernauwing meer is dan 50%, en de patiënt heeft een herseninfarct of TIA gehad, gaan chirurgen een operatie overwegen. Bij vernauwingen die voor minder dan de helft het bloedvat afsluiten, krijgt de patiënt dus geen operatie maar alleen medicatie om bloedstolling te verminderen. Terwijl deze persoon wel degelijk risico kan lopen op het krijgen van een herseninfarct of TIA”, aldus Anne Saris. Saris en Reijnen willen daarom ook deze groep beter in beeld krijgen om dat moment voor te zijn.
Er loopt in dit kader een klinisch onderzoek dat deze groep patiënten met een halsslagadervernauwing volgt. Dit onderzoek is al eerder gestart, en daar komt het onderzoek naar de twee operatietechnieken nu bij. Zo volgen de onderzoekers 85 patiënten met een halsslagadervernauwing voor twee jaar die niet voldeden aan de richtlijnen voor een chirurgische operatie en alleen medicatie krijgen. “De onderzoeksvraag is hierbij: welke bloedstromen zijn te zien rond de vernauwing in het bloedvat bij deze patiënten? Ook kijken we wanneer er groei van de vernauwing optreedt. Deze studie wordt uitgevoerd in het Radboudumc in Nijmegen en het Rijnstate in Arnhem.”
Persoonsgebonden aanpak
Saris eindigt met: “Op termijn hopen we de beeldvormende techniek te gaan inzetten om meer patiënt-specifieke informatie te verkrijgen over het risico van de vernauwing in de halsslagader. We hebben hiermee de ambitie om de behandeling beter af te stemmen op de individuele patiënt, om zo onnodige operaties te verminderen, en een mogelijk risico op een TIA of infarct eerder in kaart te brengen of te voorkomen door een betere planning. Het gaat om het beter ingrijpen met medicatie en eventueel een operatie, voor een zo gunstig mogelijke uitkomst voor de patiënt. De beeldvormende techniek wordt eerst geoptimaliseerd op een tweedimensionale manier. Maar omdat een bloedvat geometrisch van vorm is zou een driedimensionale (3D) techniek nog meer precisiebeelden van het bloedvat opleveren. Op termijn is het dan ook het doel om de techniek door te ontwikkelen naar 3D.”
